Nuevo modelo de gestión integral de la salud. Un cambio necesario

Javier Cabo Salvador
Doctor en Medicina y Cirugía Cardiovascular. Director de la Cátedra de Gestión Sanitaria y Ciencias de la Salud de la UDIMA. Catedrático en Investigación Biomédica de la UCNE. Catedrático de Ingeniería Biomédica de la UCAM. Miembro de la Academia de Ciencias de New York.

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El modelo actual de gestión sanitaria que tenemos está anticuado y desfasado. Modelo derivado del antiguo seguro obligatorio de enfermedad (SOE), creado en 1942, y que nació bajo la forma de colaboración público-privada, con gran peso de las entidades colaboradoras de carácter privado, y con un porcentaje de asegurados afiliados a entidades colaboradoras del 77 %, y tan solo el 33 % restante, de asegurados directos del Instituto Nacional de Previsión. La financiación de este SOE era tripartita, con una parte a cargo de los empresarios, otra a cargo de los trabajadores y otra con participación del Estado. En aquellas fechas de los años 40, para poder dar cumplimiento a las prestaciones establecidas, se aprobó un “plan nacional de instalaciones sanitarias”. Plan que tenía como objetivo la construcción de hospitales y ambulatorios (los ahora llamados “centros de salud”), haciéndose cargo, desde 1965, el Instituto Nacional de Previsión, de la seguridad social, del abono de las prestaciones económicas de los asegurados y de la asistencia sanitaria en España.

Modelo que siguió existiendo durante 36 años, hasta 1978, cuando se reorganizó su estructura, estableciéndose un nuevo sistema de gestión, administrado, por una parte, por el Instituto Nacional de la Salud (Insalud), que fue el encargado de realizar las prestaciones médicas; el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), para las prestaciones económicas; el Instituto Nacional de Servicios Sociales (Inserso), para la gestión de los servicios sociales; el Instituto Social de la Marina (ISM), encargado de los servicios y su gestión para los trabajadores del mar; y la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS).

El Insalud fue la entidad pública encargada de la provisión y gestión sanitaria de España, hasta la configuración del actual modelo del Sistema Nacional de Salud en 1981, configurado de acuerdo con el principio de descentralización territorial, iniciándose el traspaso de competencias en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las comunidades autónomas, proceso que se culminó en el año 2001.

Este modelo de gestión sanitaria que tenemos actualmente, por lo tanto, es el mismo modelo derivado de la época del Insalud. Un modelo fraccionado sin continuidad asistencial sociosanitaria, y enfocado en el tratamiento de los pacientes con procesos agudos en los hospitales. Modelo estructurado y pensado de acuerdo con las necesidades derivadas de las características demográficas y la longevidad de los años 40, con una esperanza de vida media al nacer de tan solo 50 años, por lo que no había prácticamente enfermos crónicos. Modelo que necesita renovarse y adecuarse en consonancia con las nuevas tecnologías y las características demográficas actuales, con una esperanza de vida superior a los 83 años y unas necesidades de la población diferentes, con casi 20 millones de personas en España con problemas de salud crónicos, para cuya atención se destinan y se consumen las tres cuartas partes de los recursos sanitarios actuales; y con más del 50 % de la población que presenta alguna enfermedad o problema de salud crónico percibido, porcentajes que se incrementan a medida que aumenta la edad; y con más del 40 % de estos pacientes pluripatológicos, presentando tres o más condiciones crónicas.

Como afirmaba Peter Drucker, “la mejor forma de predecir el futuro es creándolo mediante el cambio”. Por lo tanto, existe claramente la necesidad de redefinir el actual modelo de gestión sanitaria, y debemos hacerlo dándole un enfoque integral sociosanitario.

Necesitamos un modelo de gestión centrado no solo en los procesos agudos, sino con un enfoque integral, tomando como eje el paciente y considerando la gestión de los pacientes crónicos pluripatológicos de una manera prioritaria. Debemos reorganizar la gestión y la actividad de los hospitales actuales, dejándolos para lo que están preparados y pensados, para los procesos agudos, de manera que puedan ser estos procesos agudos realizados de una forma más rápida, reduciendo las listas de espera, liberando las camas de los hospitales que están ocupadas de manera innecesaria por pacientes crónicos, que están ocupando camas de manera muchas veces innecesaria. Necesitamos liberar las camas hospitalarias para poder realizar una gestión de procesos asistenciales agudos con un enfoque de medicina de precisión personalizada, con el empleo de los avances de la tecnología, como la terapia génica, la cirugía robótica y el empleo de técnicas mínimamente invasivas guiadas por imagen.

Necesitamos un nuevo modelo de gestión, al no disponer de una financiación pública suficiente para poder adecuar las infraestructuras necesarias a la demanda actual generada, con total colaboración público-privada. No podemos olvidar que el sistema sanitario de un país lo conforman conjuntamente todos los recursos, tanto humanos como estructurales, del ámbito sociosanitario, es decir, tanto las estructuras y organizaciones sanitarias como los recursos humanos, tanto públicos como privados. Nuestros recursos financieros públicos son limitados y por el coste de oportunidad, debemos y tenemos la obligación y responsabilidad de optimizarlos. No olvidemos que el gasto público en sanidad en 2022 alcanzó solo el 7,3 % del PIB, con una caída de 0,39 puntos respecto a 2021, siendo el gasto público per capita en sanidad en España de tan solo 2.042 euros por habitante, encontrándonos situados, incluyendo no solo el gasto público, sino también el gasto privado, todavía por debajo de la media de la OCDE, en el puesto 26 de los publicados, por debajo de países de nuestro entorno cercano, como la República Checa, el Reino Unido, Irlanda, Luxemburgo, Bélgica, Francia, los Países Bajos, Suiza o Alemania. Además, está demostrado que la colaboración público-privada ahorra un 25 % en costes respecto a los hospitales públicos de gestión directa, y descarga la presión asistencial de los hospitales públicos, totalmente saturados. Hay que dejar de utilizar la sanidad y la colaboración público-privada como un arma política centrada en los intereses de algunos partidos, solo basados en principios ideológicos sectarios, puramente demagógicos, y centrar la gestión del Estado del bienestar en el bien racional de los ciudadanos.

No hay que olvidar que, actualmente, a pesar de la colaboración público-privada, tenemos unas listas de espera publicadas por el propio Ministerio de Sanidad impresentables, e insoportables, con más de 700.000 pacientes en listas de espera de una intervención quirúrgica, y más de 4,5 millones de personas en lista de espera de una consulta médica con un especialista para poder realizar un diagnóstico preciso y adecuado. Con estas cifras es inadmisible no querer contar con la colaboración del sector privado. Sector que actualmente está realizando entre el 30 y 35 % de las cirugías y más de 25 millones de consultas de especialistas al año. Hablar, con estos datos, de una sanidad solamente pública, y con los retos actuales que amenazan la sostenibilidad del sistema sanitario, como son el envejecimiento poblacional y la cronicidad de muchas patologías, añadido a la creciente falta de profesionales, todo ello unido con una atención primaria desbordada, y a la existencia de infraestructuras, muchas de ellas obsoletas, me parece algo absurdo, de pésima gestión e irresponsable. No se puede defender, ideológicamente, el tener una sanidad únicamente pública, sin tener en cuenta ni la razón ni los resultados en salud, y no se puede levantar un muro entre el ámbito público y el privado, queriendo a nivel político establecer una absoluta excepcionalidad de la colaboración público-privada.

Con una sanidad únicamente pública, el Sistema Nacional y la atención sanitaria se colapsaría de una manera rápida e imparable, lo que supondría un auténtico caos sanitario. Actualmente, uno de cada tres españoles acude a la sanidad privada. Sanidad en la que están afiliados de manera personalizada más de 12 millones de españoles, un 25 % de la población de España. Sanidad privada que realiza cerca del 50 % (más del 48 %) de las intervenciones quirúrgicas. Sanidad privada que atiende más de un tercio (el 31 %) de las urgencias realizadas. Sanidad privada que realiza más de 25 millones de consultas con especialistas al año en España.

Si en la actualidad las listas de espera quirúrgica presentan cifras exorbitantes, la anulación de la colaboración público-privada, como la que se quiere hacer mediante la llamada Ley de Igualdad, o mediante la supresión del modelo Muface, supondría una sobrecarga adicional insoportable y un colapso total del sistema sanitario público, con un incremento tremendo de las listas de espera, tanto en consultas como en procesos quirúrgicos y en urgencias. Todo esto sin contar con la pérdida del ahorro de 1.000 millones de euros para el sector público, que supone en la actualidad el modelo Muface.

Debemos adecuar el actual “modelo sanitario” al objetivo 3 de desarrollo sostenible de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tomando la salud como eje fundamental para el desarrollo social y ambiental, y encuadrar los sistemas de salud de alta calidad dentro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Para poder lograr estos objetivos y subsanar las deficiencias, es necesario aumentar la inversión en sistemas de salud. Esto con nuestro actual modelo implicaría la necesidad de más financiación (que no es posible) y más recursos humanos (de los que no hay disponibilidad). Las dificultades financieras para crear infraestructuras y el escaso número de médicos especialistas siguen siendo un reto importante, lo que implica carencias en la prestación de servicios de salud esenciales. La solución, por lo tanto, radica en hacer uso de la tecnología disponible y acelerar la expansión de los servicios de salud implantando soluciones digitales telemáticas, sobre todo en las zonas menos pobladas y con menos recursos económicos, algo crucial para avanzar en la cobertura sanitaria universal deseada por la OMS.

Según datos de la OMS, en un estudio realizado en 2020, la escasez mundial de personal sanitario prevista para 2030 es de aproximadamente 10 millones de profesionales sanitarios. En los próximos 10 años, España perderá más de 70.000 médicos por jubilación, y si no cambian las tendencias, con las nefastas políticas de educación adoptadas, las necesidades seguirán aumentando y en 13 años faltarán más de 18.000 médicos especialistas en nuestro sistema sanitario.

Tenemos que potenciar la salud digital y la telemedicina asociada con la actividad presencial y la asistencia domiciliaria. Esto supone un auténtico cambio de paradigma, que yo describo como el auténtico camino hacia el progreso de la medicina y de las organizaciones sanitarias. Todo ello con el objetivo de poder realizar una medicina participativa, enfocada hacia la precisión y personalizada. Una medicina capaz de integrar conceptos de medicina predictiva, medicina preventiva, y una medicina proactiva. Una medicina de precisión y personalizada que se puede y se debe aplicar en todos los sectores asistenciales, tanto en la asistencia primaria en los centros de salud como en la asistencia espe-

cializada en los hospitales. Una medicina adecuada y preparada para poder realizar la gestión de los pacientes crónicos, en sus hogares, residencias o senior living tecnológicamente preparados. Pacientes que en un gran porcentaje de casos no requieren de ingreso ni de estancia hospitalaria.

Hay que fomentar el progreso, romper los viejos patrones definidos, olvidarnos de rancias ideologías políticas sectarias, y mejorar la atención, a nivel no solo asistencial sino también sociosanitario. Hay que optimizar los procesos asistenciales, mejorando la calidad y la eficiencia, creando nuevos productos y servicios asistenciales acordes a la época tecnológica en que nos encontramos. Estamos inmersos en la era de la medicina de la complejidad, y tenemos que adentrarnos en los avances que nos proporciona la ingeniería biomédica, con la genómica, la nanotecnología y la inteligencia artificial, junto con los grandes avances logrados en el campo de las imágenes médicas, la computación ubicua (U-Health), el internet de las cosas en medicina (mIoT), la robótica, la realidad sintética o metaverso y la telemedicina.

A través de la tecnología se puede potenciar la continuidad de la atención sanitaria y proporcionar unos servicios sanitarios mixtos adecuados, mediante la telemedicina con consultas por Visio conferencia, con registros telemáticos de los signos vitales, ayudado de la atención presencial domiciliaria. Asistencia domiciliaria que está ayudada por el nuevo Espacio Europeo de Datos Sanitarios (EEDS), que se está desarrollando a través del programa EU4Health, impulsado por el Parlamento Europeo y el Consejo de Europa, y que es vital para mejorar el uso de los datos sanitarios, tanto en asistencia como en investigación, innovación y elaboración de políticas sociosanitarias. Todo ello con el gran valor y la importancia que tiene el dato a la hora de la toma de decisiones en el sector salud de una manera acertada. EEDS que tiene varios objetivos fundamentales: permitir que, en un entorno transfronterizo, la información para la asistencia sanitaria esté disponible (lo que implica el uso primario del dato). Es decir, que los profesionales sanitarios que atiendan a un paciente puedan acceder a sus datos personales de salud para ser atendidos en cualquier lugar dentro e incluso fuera de la Unión Europea, posibilitando de este modo una total interoperabilidad y una continuidad asistencial real. En segundo lugar, potenciar la investigación, la innovación y la formulación de políticas sanitarias adecuadas (uso secundario del dato).

Salud digital que está revolucionando los métodos de atención médica asistencial y sociosanitaria y se está convirtiendo en un facilitador fundamental en la toma de decisiones, tanto a nivel de procedimientos diagnósticos como terapéuticos, en los sectores asistencial, farmacéutico y biotecnológico.

Necesitamos crear un marco común técnico, jurídico y semántico de estandarización de los requisitos de la historia clínica electrónica y de los productos digitales de salud, de manera que estos puedan ser totalmente interoperables y útiles, para poder proporcionar una continuidad asistencial y poder cambiar la práctica médica actual de las organizaciones sanitarias. Hay que recopilar, registrar y almacenar todos los datos, síntomas e información adicional de los pacientes. Datos obtenidos mediante sensores externos o a través de dispositivos implantables, como son los monitores de constantes vitales, las bombas de infusión, las bombas de insulina, los respiradores, los marcapasos, los desfibriladores o los  resincronizadores cardiacos. Datos que pueden ser procesados y analizados por modelos integrados mediante la inteligencia artificial, con alta seguridad (HL7-FHIR y blockchain), de forma totalmente encriptada y anonimizada.

Hay que fortalecer la formación de los profesionales sanitarios en la gestión por procesos y en la capacitación en competencias digitales, materias cada vez más importantes en un entorno de progreso, donde la tecnología juega un papel central en la atención médica y sociosanitaria. Hay que promover el aprendizaje continuo en estas tecnologías emergentes e integrar la gestión por procesos y la educación digital en los programas de formación médica.

Tecnologías emergentes que mejoran el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes y proporcionan soluciones más personalizadas con gran impacto en los resultados en salud, siendo estos más efectivos y eficientes.

Todo esto obliga a una redefinición de los actuales modelos de gestión sanitaria. Necesitamos implementar un nuevo modelo enfocado tanto a los procesos agudos como a la gestión de pacientes crónicos. Un modelo que permita una interoperabilidad real (no como la actual fraccionada). Un modelo que facilite una continuidad asistencial real entre la asistencia primaria y la especializada. Una medicina que potencie la medicina de precisión personalizada, favoreciendo la conexión y el intercambio de datos. Necesitamos un modelo integral de gestión de los recursos asistenciales sociosanitarios, enfocado a los pacientes crónicos, haciendo uso de las herramientas actuales de la computación ubicua la inteligencia artificial y la realidad sintética (metaverso), fomentando la U-Health, la telemedicina y la teleasistencia, con el objetivo de lograr una mejor cobertura asistencial universal, incluso en áreas geográficas alejadas de los núcleos urbanos, proporcionando una atención de alta calidad al usuario, con diagnósticos más precisos, pudiendo acercar la atención sanitaria en zonas remotas que no cuentan con instituciones de salud cercanas, y facilitando el acceso a personas con discapacidad, o personas mayores que tienen dificultades para el traslado a centros de salud distantes. Un nuevo modelo capaz de proporcionar una visión general del paciente completa, creando un ecosistema abierto interoperable para el seguimiento de los pacientes, integrando todos los datos, en una historia de salud digital personalizada, tanto los datos clínicos como los datos estructurados de imágenes médicas, datos analíticos, genómicos y moleculares.

Todo ello a través de una única interfaz estandarizada, dentro de una plataforma abierta, escalable y segura, de manera que los profesionales sanitarios y sociosanitarios puedan disponer de una visión global (360º) de la salud del paciente, de una manera rápida y segura, en cualquier lugar, pudiendo emitir recomendaciones de tratamiento, con total confianza dentro del entorno digital del usuario. Una plataforma con un módulo de gestión capaz de optimizar los flujos de trabajo, mediante el empleo de la mIoT (internet médico de las cosas) y la computación ubicua (U-Health), permitiendo tanto las consultas virtuales a través de la telemedicina, con registro y monitorización de los signos vitales, como la hospitalización a domicilio, con conexión a un hospital virtual, integrado con hospitales físicos y con un módulo de inteligencia artificial, que permite establecer perfiles de riesgo, tanto de enfermar como indicadores de predicción, muy útiles para la toma de decisiones y para poder realizar las necesarias derivaciones bidireccionales, desde los hospitales a los hogares y desde los hogares a los hospitales. Un modelo de gestión que posibilite la liberación de camas, de pacientes crónicos ingresados en los hospitales, mediante un módulo integral de gestión de recursos asistenciales sociosanitarios, que permita derivar pacientes crónicos de los hospitales a una asistencia domiciliaria, adecuando la gestión por procesos asistenciales a los mixtos sociosanitarios, mediante la correlación de los grupos asistenciales sociosanitarios (GRASS) previamente elaborados, con los grupos relacionados por el diagnóstico de los procesos asistenciales hospitalarios (GRD).

Gestión de procesos crónicos que supone un gasto de entre el 70 % y el 75 % del total de gasto en salud en los países industrializados, siendo la cronicidad la primera causa de gasto sanitario en España, y la primera causa de consulta en atención primaria, alcanzando el 80 % de las visitas en el primer nivel asistencial, siendo responsables de hasta el 65 % de los ingresos hospitalarios. Debido al envejecimiento poblacional, 6 de cada 10 pacientes que ingresan en los servicios de medicina interna de los hospitales son pacientes crónicos, de los cuales más del 40 % tiene además dos o más enfermedades crónicas de larga evolución, en la mayoría de los casos, la insuficiencia cardíaca (46 %), la diabetes (35 %-40 %) y la enfermedad renal crónica (36 %).

El Sistema Nacional de Salud necesita incorporar innovaciones tecnológicas como la U-Health, la inteligencia artificial y la realidad sintética (metaverso) dentro de la práctica clínica. Como señalaba Arthur Schopenhauer, el cambio es la única cosa inmutable, y estos cambios son fundamentales para mejorar la eficiencia y calidad de la atención médica, así como para asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario. Como decía el presidente John F. Kennedy, “el cambio es la ley de la vida. Y aquellos que solo miran al pasado o al presente seguramente perderán el futuro”.